PTA/PTSA NAME______________________________________________________________________________________________

TREASURER__________________________________________________________________________________________________

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NUMBER OF PTA/PTSA MEMBERS

(X) $.20 =                                                        DUES TOTAL

MEMBERSHIP PAYMENT SCHEDULE TO VPTA AND COUNTY COUNCIL - CHECK ONE

       ____DECEMBER 1

       ____DECEMBER 1 (OUR PTA/PTSA WILL DONATE $150.00 MINIMUM TO THE COUNCIL SCHOLARSHIP FUND)

       ____MARCH 1

       ____JUNE 30


MAKE CHECK PAYABLE TO:                     BEDFORD COUNTY PTA COUNCIL

MAIL PAYMENT TO:                                    TED KRAJE
                                                                        120 WINESAP DRIVE
                                                                         LYNCHBURG, VA 24503